Aanvraag automatische incasso


Met dit formulier vraagt u maandelijkse automatische incasso aan voor de danslessen bij dance-up
U kunt voor meerdere dansers tegelijk de incasso aanvragen. Na het versturen van het formulier ontvangt u binnen enige dagen een bevestiging van de aanvraag met daarin het maandelijkse bedrag en de incassogegevens ter bevestiging.

Vul het gehele formulier in alsjeblieft, alle velden zijn verplicht.

1. Hoeveel dansers (kinderen en/of 18+) zijn er binnen uw gezin die dansen bij Dance Up?

2. Gegevens danser(s)

Voor- en achternaam danser

Voor- en achternaam danser 3

3. Betaalgegevens

Uw IBAN* (bijvoorbeeld: NL32ABNA0123456789

Naam en voorletters rekeninghouder*

Straat en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

4. Bevestiging en akkoord

Afschrijving vind plaats iedere 15e van de maand*
Ja, ik ga akkoord met maandelijkse afschrijving van het lesgeld voor gemelde dansers

Handtekening rekeninghouder*: - gebruik uw muis (klik en sleep)

5. E-mailadres

E-mailadres*

Ter controle nogmaals uw e-mailadres*